Как проявляется детский церебральный паралич в разных формах и какие могут быть осложнения?

Классификация видов болезни

Медики разделяют данное заболевание на несколько видов:

  1. Развитие спастической диплегии. Во время нее в мозге появляются очаги отмирания, кистозные новообразования. К развитию данного синдрома приводит рождение ребенка раньше срока, кислородное голодание, появление в его организме инфекции и нарушение работы щитовидной железы.
  2. Появление спастической тетраплегии. В мозге происходит развитие перивентрикулярной лейкомаляции, множественных очагов отмирания, пороков развития. Данный синдром появляется из-за кислородного голодания, развития инфекции, нарушения деятельности щитовидной железы, возникновения нарушений в развитии плода.
  3. Развитие гемиплегии. Она характеризуется появлением кровоизлияний в мозг. Прогрессированию гемиплегии способствует нарушенная свертываемость крови, наличие у ребенка тяжелых наследственных болезней и пороков развития, появление в организме инфекции.
  4. Появление экстрапирамидной формы. При ней появляются нарушения в определенных зонах мозга. Данная форма развивается из-за кислородного голодания плода, при развитии желтухи тяжелой формы, при наличии у плода митохондриальных болезней.

При спастической диплегии у больного нарушаются движения в обеих конечностях, обычно в ногах. В руках активность целиком или частично сохранена. Данная форма считается самой распространенной. При таком ДЦП у детей видны нарушения уже в первые годы жизни, особенно во время ползанья:

  • Малыш может нормально двигать верхними конечностями, а нижние постоянно подтягивает. При тяжелой форме заболевания нездоровое дитя не может ползать.
  • В ногах у больного ребенка повышенный тонус, сильно выражены сухожильные рефлексы. Данные признаки ДЦП выявляются невропатологом.
  • Если мать держит малыша подмышки, то он начинает скрещивать ноги.
  • Ребенок начинает поздно ходить, и ходит он в основном на цыпочках.
  • В тяжелом случае больной малыш начинает отставать с ходьбой.

При этом интеллект и речевая деятельность развиты нормально. В отличие от других видов болезни судорожные синдромы при спастической диплегии появляются очень редко. Если у ребенка болезнь развивается в легкой форме, то он может обслуживать себя и получать новые знания.

Спастическую тетраплегию характеризует поражение всех четырех конечностей. Врачи называют данную форму болезни самой тяжелой и плохо поддающейся лечению. Данная стадия появляется из-за того, что в мозге много очагов повреждения. При ней ребенок отстает в умственном развитии, и у него часто появляются приступы эпилепсии. При данной форме болезни ребенку с рождения трудно глотать, у него повышен тонус и могут болеть все конечности с одной стороны, ему трудно ползать или он совсем не ползает, не ходит. Помимо этого, появляются эпилептические приступы, нарушена речевая деятельность, интеллект, зрение. Внешне заметно, что у больного малыша маленький размер головы, и имеются иные пороки развития. При данной форме болезни большинство детей имеют умственную отсталость.

При гемиплегии нарушается двигательная активность в верхних и нижних конечностях с одной стороны. Больше всего страдают верхние конечности. При гемиплегии у ребенка сохраняются все рефлексы, но по мере взросления малыша двигательная активность в конечностях с пораженной стороны снижается.

Дополнительно появляются следующие симптомы:

  • в пораженной конечности высокий тонус, она часто согнута в суставе и прижата к телу;
  • равновесие, сидение, ходьба появляются вовремя;
  • интеллект развивается нормально, редко появляются судороги.

Развитие у ребенка экстрапирамидной или гиперкинетической формы болезни называется медиками самой опасной. Данное заболевание часто развивается при наличии несовместимости между матерью и малышом или при глубокой недоношенности.

Помимо этого, для данной формы заболевания характерны следующие симптомы:

  • у ребенка снижен тонус, он плохо держит голову;
  • возникает периодический гипертонус, насильственные движения;
  • ребенок может сам ходить в 4-6 лет;
  • у него нарушается глотание, он плохо произносит звуки и слова;
  • интеллект развивается нормально.

При данной форме болезни возникают следующие насильственные движения:

  • Хореиформные: быстрые и резкие движения бедрами и плечами.
  • Атетоидные: они червеобразные, очень медленные, характеризуются извиванием в движениях костей и стоп.
  • Смешанной формы: характеризуется совместным развитием атетоза и хореи.

Если ребенок находится в стрессовой ситуации или эмоциональном переживании, то у него насильственные движения могут усилиться.

Причины

Причин для развития ДЦП существует множество. При этом следует выделить наиболее частые из них:

  • Внутриутробное поражение мозга
  • Гипоксия в родах
  • Интоксикация
  • Соматические и эндокринологические заболевания матери
  • Резус-конфликт матери и ребенка
  • Аномалии родовой деятельности (в том числе родовые травмы)
  • Перенесенные инфекции

Под воздействием этих и иных причин происходит прямое поражение ткани мозга, начинают формироваться нарушения процессов его развития

При этом следует обратить особое внимание на перенесенные инфекционные заболевания матери, которые, на сегодняшний день, состовляют более половины всех причин развития ДЦП у ребенка

Морфологические изменения тканей мозга бывают разнообразными. Нередко у ребенка развиваются кровоизлияния в межоболочечные пространства и саму ткань мозга, происходить дегенерация структур коры мозга, рубцовые изменения. Поражение чаще затрагивает (но не ограничивается) преимущественно передние отделы мозга.

Лечение

3.1 Консервативное лечение

По Европейскому консенсусу по лечению ДЦП (2009) выделяют несколько групп лечебных воздействий при спастических формах ДЦП

Пероральный миорелаксант толперизон 50 и 150 мг: в 3 приёма по 5 мг/кг/сут в 3 — 6 лет; 2–4 мг/кг/сут в 7–14 лет.

Пероральный миорелаксант тизанидин (в РФ не рекомендован до 18 лет) 2 и 4 мг: до 10 лет стартовая доза 1 мг 2 раза/день; старше 10 лет 2 мг 1 раз/день; max 0,05 мг/кг/сут, 2 мг 3 раза/день

При выраженной спастичности — баклофен 10 и 25 мгначальная доза — 5 мг 3 раза/день при необходимости с увеличением каждые 3 дня: 10–20 мг/сут в 1–2 года; 20–30 мг/сут в 2–6 лет; 30–60 мг/сут в 6–10 лет, старше 10 лет не более 1,5–2 мг/кг.

Для антиспастического лечения — диазепам перорально 0,25 мг 2 раза/день.

Для снижения локальной спастичности рекомендуется ботулинический токсин типа А

Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс (БТА)

Внутримышечное введение БТА локально, обратимо, дозозависимо снижает мышечный тонус на 3-6 и более месяцев.

В России зарегистрированы в педиатрии:

  • Диспорт – при вызванной спастичностью динамической деформации стопы с 2 лет;
  • Ботокс – фокальная спастичность, ассоциированная с динамической деформацией по типу «конская стопа», с 2 лет на амбулаторном лечении.

Расчёт дозы БТА основан на определении:

  • общей дозы на введение;
  • общей дозы на килограмм массы тела;
  • количества единиц на мышцу;
  • количества единиц на точку введения;
  • количества единиц на килограмм массы тела на мышцу.

Ботокс 4-6 Ед/кг массы тела ребёнка; суммарная доза на одну процедуру – не более 200 Ед.

Диспорт:

  • на 1-ю инъекцию не более 30 Ед/кг массы тела, суммарно не более 1000 Ед;
  • максимальная доза для крупной мышцы 10-15 Ед/кг массы тела;
  • максимальная доза для небольшой мышцы – 2-5 Ед/кг массы тела.

Препараты БТА:

  • не эквивалентны по дозировке;
  • нет коэффициента для прямого пересчёта торговых наименований;
  • при спастических формах ДЦП верхних конечностей «высокий уровень доказательности эффективности инъекций БТА» только при сочетании с физической реабилитацией;
  • монотерапия не показала достаточной эффективности в сравнении с плацебо;
  • обязательное сочетание с функциональной терапией.

Дополнительно к антиспастическим препаратам по поводу дистонии и гиперкинезов:

  • антиэпилептики;
  • М- и Н-холинолитики;
  • дофаминомиметики.

В России для коррекции сопутствующей патологии используют не имеющие доказанной эффективности:

  • ноотропы;
  • ангиопротекторы;
  • корректоры микроциркуляции;
  • препараты с метаболическими эффектом;
  • витамины и витаминоподобные средства.

3.2 Хирургическое лечение

При неэффективности пероральных антиспастических препаратов и инъекций БТА рекомендуются нейрохирургические методы лечения спастичности:

  • селективная дорзальная ризотомия;
  • хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга;
  • установка интратекальной баклофеновой помпы.

Лечение

Терапия ДЦП представляет собой многогранную задачу. Оно должно быть комплексным и включать медикаментозные средства, физиотерапию, психотерапию, логокоррекцию, массаж, использование специальных ортопедических устройств, лечебную физкультуру.
— Среди медикаментозной терапии важнейшее значение отдается нейропротекторным препратам (кортексин, актовегин, церепро), а также миорелаксантам (баклофен, мидокалм) для снятия спастичности. Широко используется витаминные и другие метаболические препараты. При необходимости применяются седативные препараты. Наличие симптоматической эпилепсии предполагет использование противоэпилептических препаратов.

— Физиолечение, лечебная физкультура, массаж направлены на уменьшение отставания в моторном развитии. Также активация двигательной функции способствует улучшению психического развития и социальной адаптации пациента с ДЦП.

В последнее время модными становятся такие способы лечения ДЦП как, например, иппотерапия (лечения контактом с лошадьми). Однако данные методики не всегда доступны и, как правило, дорогостоящи, поэтому не имеют широкого применения.

Лечение и реабилитация больных с ДЦП

Детский церебральный паралич является неизлечимым заболеванием. Но в случае нетяжелого поражения головного мозга, при правильном уходе, своевременное адекватное лечение и реабилитация детей с ДЦП, постоянные занятия с ребенком позволяют достичь хороших результатов в восстановлении моторных, координаторных функций, развить речь, приспособиться к жизни с таким малышом в нормальном обществе, вырастить его самостоятельным, полноценным человеком.

Медикаментозное лечение

Основные группы препаратов:

  • Противосудорожные препараты – для лечения эпилепсии.
  • Антиспастики – препараты для устранения патологического мышечного спазма, например баклофен, мидокалм. Изобретено такое приспособление для длительного введения препарата, расслабляющего мышцы при ДЦП, как баклофеновая помпа.
  • Ботулинотерапия при ДЦП. Введение в патологически спазмированные мышцы ботулинического токсина оказывает длительное спазмолитическое действие.
  • Анальгетики, спазмолитики для симптоматического лечения любого вида боли.
  • Сосудистые, метаболические, витаминные, ноотропные препараты – для улучшения питания клеток головного мозга, нормализации передачи нервных импульсов между ними.
  • Иногда требуются антидепрессанты, транквилизаторы.

Хирургическое лечение детей с ДЦП

https://youtube.com/watch?v=BDI0zmnlqc4

Проведение операции может потребоваться при формировании выраженных контрактур: выполняют пластику сухожилий.

Физиотерапевтическое лечение и анималотерапия

Из физиопроцедур чаще всего назначаются:

  • электрофорез с лекарственными препаратами;
  • электростимуляция пораженных нервов для улучшения проведения нервных импульсов по ним от мозга к мышцам;
  • хвойные, радоновые, йодобромные ванны;
  • оксигенотерапия;
  • грязелечение.

Такие процедуры направлены на расслабление спазмированных мышц, улучшение общего самочувствия.

Анималотерапия (дельфино-, иппотерапия для детей с ДЦП) улучшает настроение больного, стимулирует работу структур головного мозга через богатые тактильные ощущения, получаемые ребенком при общении с животными, способствует развитию речи, двигательной сферы. Иппотерапия применяется при лечении ДЦП очень часто

Массаж и ЛФК

Основное значение для реабилитации больных ДЦП имеют массаж, лечебная физкультура, применение специальных тренажеров, тейпирование при ДЦП и другие способы:

  • Профессиональный массаж при ДЦП у детей и взрослых, который должны проводиться ежедневно, а также ежедневные занятия лфк при ДЦП. Это позволяет улучшить состояние мышц конечностей и туловища, улучшает кровообращение в пораженных тканях, заставляет мышцы работать: напрягаться и расслабляться.
  • К специальному методу относится авторская методика ЛФК для детей с ДЦП по Д. Сандакову. Это техника выполнения упражнений больным, при которой специалист укладывает или усаживает ребенка определенным образом, затем перемещает центр его тяжести, что вынуждает пациента изменять положение тела, включая в работу разные мышцы, для удержания равновесия.
  • Еще один вид воздействия – это логопедический массаж при ДЦП, помогающий улучшить речь в некоторых случаях.
  • Техники остеопатии также имеет значение при ДЦП.
  • Еще одним необычным способом лечения является аппликационная терапия или точечный массаж при ДЦП. Для улучшения кровотока в поврежденных мышцах конечностей, стимуляции нервных окончаний используются аппликаторы Ляпко. Это резиновые коврики или валики с закрепленными на них мелкими иголками из разных металлов (цинковые, медные, золотые, серебряные и другие).

Лечебное воздействие таких приспособлений основано на массажном эффекте и иглоукалывании.

  • Эффективным способом реабилитации является механотерапия. Это использование разнообразных механических приспособлений для вертикализации неходячих больных (вертикализаторы), для фиксации суставов пораженных конечностей (пневмокомбинезоны). Также изобретены специальные тренажеры для детей с ДЦП.
  • Тейпирование при ДЦП – это методика наложения специальных лент, фиксирующих пораженную мышцу. Метод этот безопасный, не связан с использованием лекарств. Тейпирование при ДЦП должен проводить сертифицированный специалист.
  • Другие способы восстановления и компенсации нарушений двигательных функций: инвалидные коляски, ходунки, костыли, ортезы и другие.
  • В реабилитации используются и специальные игрушки для детей с ДЦП: яркие, крупные с массажной поверхностью, чтобы задействовать сразу многие органы чувств.

Иглоукалывание, массаж, тейпирование при ДЦП и другие методики воздействия противопоказаны только при наличии повреждений кожи, пролежней, раздражений.

Формы ДЦП

В зависимости от участка поражения головного мозга ДЦП может проявлять себя по-разному. В некоторых случаях болезнь не вызывает серьёзных отклонений, однако при тяжёлом течении заболевания, последствия могут быт крайне непредсказуемыми. Различают следующие виды ДЦП:

Спастическая диплегия

Для неё характерно:

  • Повышенный тонус верхних и нижних конечностей
  • Поражение затрагивает преимущественно нижнюю часть тела
  • Верхним конечностям легче координироваться и двигаться

Из всех видов ДЦП диплегия диагностируется чаще остальных, а её симптоматика даёт о себе знать в первые месяцы жизни. Интеллектуальные способности не страдают, ребёнок в дальнейшем поддаётся обучению и социализации. К сожалению, имеется доля вероятности, что малыш будет отставать от сверстников в интеллектуальном плане. Возможно незначительное отклонение в психоэмоциональном развитии. Как свидетельствует практика, спастическая диплегия в основном обнаруживается у недоношенных младенцев. Тем не менее, главная причина недуга — это закупорка сосудов в желудочках мозга и разжижение клеточных мембран нервной ткани. Поражается часть мозга, которая отвечает за двигательную моторику.

Двойная гемиплегия

Для неё характерно:

  • Сильнейшее расстройство двигательной активности рук
  • Выраженное поражение ног
  • Нарушение речи
  • Отсутствие способности самостоятельно совершать жизненно важные манипуляции
  • Атрофирование зрительного нерва
  • Ригидность мышечных волокон

Самый тяжёлый вид ДЦП, значительно ухудшающий качество жизни ребёнка. Такие дети неспособны полноценно осваивать образовательные программы, не могут управлять своими движениями. Основная причина патологии — кислородное голодание плода. Поражается кора больших полушарий, либо целый мозг.

Гемиплегия

Для неё характерно:

  • Поражена одна из сторон (правая или левая).
  • Торможение в умственном развитии.
  • Отклонение в психоэмоциональном развитии.
  • Специфическая походка (нога выпрямлена, а рука согнута).
  • Иногда случаются эпилептические припадки.

Дети, поражённые таким видом ДЦП, труднообучаемы и серьёзно отстают в развитии от ровесников. Вина в появлении гемиплегии лежит на перенесённых инфарктах мозга или кровоизлияниях в мозг. Нарушена функциональность коры больших полушарий и подкорковых структур, ответственных за двигательные навыки.

Гиперкинетическая форма ДЦП

Для неё характерно:

  • Не поддающиеся контролю движения верхних и нижних конечностей
  • Искривление позвоночника
  • Неправильная постановка ног
  • Заторможенность движений
  • Судорожное сокращение мышц
  • Несвязная речь

Атаксическая форма ДЦП

Для неё характерно:

  • Пониженный мышечный тонус
  • Отмечаются ярко выраженные сухожильные рефлексы
  • Нарушение речи
  • Нарушена координация движений
  • Ребёнок не может сохранять равновесие
  • Нередко появляются сопутствующие заболевания, например, олигофрения
  • Отставание в интеллектуальном развитии

Причины такой формы болезни – травмы во время родов, асфиксия, ишемическая болезнь. Поражается мозжечок.

Рассмотренные формы ДЦП проявляют себя в разной мере. Степень заболевания взаимосвязана с размером поражения головного мозга. Определяющую роль играет своевременное начало занятий ЛФК и коррекция речевого аппарата.

Степени тяжести ДЦП:

  • Лёгкая. Ребёнок может передвигаться без помощи взрослых. В будущем он самостоятельно посещает школу и может освоить какую-нибудь профессию.
  • Средняя. Ребёнок не может обходиться без посторонней помощи, но шанс освоиться в социуме достаточно велик.
  • Тяжёлая. Абсолютная зависимость больного от других людей.

Физиотерапия

Чаще других проводится миостимуляция и электрофорез, электрорефлексотерапия. Все методы физиотерапии при церебральном параличе имеют целью улучшить тонус мышц, скоординировать движения больного, научить правильной речи. Но при наличии судорожного синдрома любая стимуляция отменяется. Хорошо зарекомендовали себя при ДЦП оксигенобаротерапия, лекарственный электрофорез, грязелечение, тепловые процедуры и водолечение.

Ведь, что такое болезнь ДЦП? Это, чаще, спастичность мышц и гиперкинезы. Теплые ванны снижают резкость гиперкинезов, убирают спастику мышц. Ванны применяют самые разные: хвойные, кислородные, радоновые, скипидарные и йодобромные, травяные с валерианой.

Относительно новый метод лечения – анималотерапия, т. е. лечение посредством контакта ребенка с животным. К таким относятся иппотерапия ДЦП (верховая езда) и дельфинотерапия ДЦП. Такое лечение применимо потому, что создается расслабляющая эмоциональная атмосфера для больного детским церебральным параличом ребенка, стимулируются его мозговые структуры, создаются насыщенные тактильные ощущения. Это помогает формированию новых двигательных навыков.

Иппотерапия стимулирует развитие дыхательных движений. При сидении в седле у малыша быстрее формируется правильная осанка, нарабатываются навыки сохранения равновесия. Мускулатура получает толчок к тренировке и укреплению, объем движений в суставах увеличивается. Не стоит забывать и о положительных эмоциях, которые ребенок получает в массе.

Почему рождаются дети с ДЦП – причины

Согласно современным научным данным ДЦП возникает из-за патологического воздействия повреждающих факторов на центральную нервную систему ребенка. В результате неправильно формируются либо полностью разрушаются отдельные участки мозга. Действовать эти факторы могут в перинатальном периоде (до появления ребенка на свет) или в первые четыре недели его жизни после родов. Самый опасный провокатор заболевания – гипоксия.

При ее развитии страдают участки мозга, отвечающие за обеспечение двигательно-рефлекторных механизмов и поддержание равновесия. Тогда наблюдаются типичные для ДЦП параличи, парезы, расстройства мышечного тонуса, непроизвольные двигательные акты.

В период внутриутробного развития на состоянии плода могут отразиться следующие патологические состояния:

  • инфекционные заболевания (краснуха, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, сифилис);
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • фетоплацентарная недостаточность;
  • токсикоз;
  • нефропатия;
  • угроза прерывания беременности;
  • резус конфликт матери и плода;
  • перенесенные женщиной в период беременности физические травмы;
  • соматические заболевания беременной (гипотиреоз, сахарный диабет, приобретенные/врожденные пороки сердца, гипертония).

Факторы риска развития детского церебрального паралича

Риск рождения ребенка с ДЦП повышается при:

  • стремительных родах;
  • тазовом предлежании плода;
  • узком тазу матери;
  • крупном плоде;
  • затяжных родах;
  • интенсивной родовой деятельности;
  • продолжительном безводном периоде, предшествующем родам;
  • дискоординированной родовой деятельности.

В единичных случаях причиной ДЦП у детей является родовая травма.

В послеродовый период риск развития церебрального паралича у новорожденных увеличивается при:

  • гемолитической болезни ребенка (происходит токсическое поражение головного мозга по причине иммунологического конфликта матери и плода, несовместимости групп крови);
  • асфиксии (может быть обусловлена патологиями, имевшими место во время беременности, пороками развития легких, аспирацией околоплодных вод).

Лучшие врачи по лечению ДЦП (детского церебрального паралича)

9

Невролог
Рефлексотерапевт
Вертебролог
Реабилитолог
Вегетолог
Гериатр (геронтолог)
Врач первой категории

Кубышта Светлана Михайловна

Стаж 16
лет

Ист клиник в Беляево

г. Москва, Профсоюзная, д. 104

Беляево
110 м

Коньково
890 м

Калужская
1.8 км

8 (499) 969-29-33

8.8

Невролог

Селиверстова Марина Ивановна

Стаж 33
года

Клиника здорового позвоночника Здравствуй!

г. Москва, ул. Люблинская, д. 108

Марьино
410 м

Братиславская
1.3 км

8 (499) 519-34-63

8.7

Невролог
Рефлексотерапевт
Врач высшей категории

Мустафаев Фархад Музафарович

Стаж 36
лет

Первая клиника Измайлово доктора Бандуриной

г. Москва, Измайловский б-р, д. 60/10

Первомайская
1.2 км

Щелковская
2.4 км

Измайловская
2.8 км

Диамед на Марьиной Роще

г. Москва, ул. Шереметьевская, 27

Марьина Роща
1.2 км

Бутырская
1.5 км

Алексеевская
2.7 км

8 (499) 969-29-36

8 (499) 519-36-46

9.5

Невролог
Врач высшей категории

Мененкова Елена Юрьевна

Стаж 27
лет

Кандидат медицинских наук

Поликлиника №5 на Плющихе

г. Москва, ул. Плющиха, 14

Смоленская
660 м

Смоленская
700 м

Киевская
990 м

8 (495) 185-01-01

8.3

Ортопед
Травматолог
Врач высшей категории

Бачалов Илез Исаевич

Стаж 11
лет

Кандидат медицинских наук

Евромедклиник 24 Жулебино

г. Москва, Люберцы, м-н Городок Б, ул. 3-е Почтовое Отделение, д. 102

Жулебино
830 м

Котельники
950 м

8 (499) 969-25-84

8.4

Ортопед
Травматолог
Врач первой категории

Юусибов Рамик Руфат оглы

Стаж 8
лет

Евромедклиник 24 Жулебино

г. Москва, Люберцы, м-н Городок Б, ул. 3-е Почтовое Отделение, д. 102

Жулебино
830 м

Котельники
950 м

8 (499) 969-25-84

9.6

Невролог
УЗИ-специалист
Эпилептолог
Врач второй категории

Гаджиев Мурад Икрамович

Стаж 18
лет

Медицинский центр МедФорд на ул. Авиамоторная

г. Москва, ул. Авиамоторная, д. 4, корп. 3

Авиамоторная
1 км

8 (499) 519-35-18

9.3

Невролог
Врач высшей категории

Сологубова Ирина Евгеньевна

Стаж 18
лет

Кандидат медицинских наук

Центр ортопедии и неврологии Premium ZdravClinic на Юго-Западной

г. Москва, пр-т Вернадского, д. 105, корп. 4

Юго-западная
400 м

8 (495) 185-01-01

9.8

Невролог

Гадаборшева Тамара Магомедовна

Стаж 42
года

Медцентр Медквадрат на Каширском ш.

г. Москва, Каширское ш., д. 74, стр. 1

Каширская
2.8 км

Каширская
3 км

8 (499) 519-35-25

10

Кардиолог
Невролог
Пульмонолог
Ревматолог
Рефлексотерапевт
Гирудотерапевт
Врач высшей категории

Сафиуллина Аделия Юрьевна

Стаж 30
лет

Кандидат медицинских наук

Клиника Доктор АС на Рубцовской набережной

г. Москва, Рубцовская наб., д. 2, корп. 3

Бауманская
1.2 км

8 (499) 519-39-95

Поделитесь в социальных сетях:FacebookTwittervKontakte
Напишите комментарий

Adblock
detector