О ранних признаках и 12 клинических формах туберкулеза у детей рассказывает кандидат медицинских наук

Обеспечение лечебно-охранительного распорядка

Все действия по профилактике туберкулеза необходимо выполнять в строгом соответствии с гигиеническим, диетическим и лечебно-охранительным режимами. При работе с туберкулезным больным необходимо предоставить им полный покой и качественное обслуживание медицинского персонала. В этом случае удается предотвратить действие раздражителей на психику пациента, улучшить его дыхание и кровообращение.

Для предупреждения распространения туберкулеза при кровохаркании необходимо обеспечить больному правильное положение в постели, научить его пользоваться медицинским лотком для сбора крови и слюны.

Для предотвращения внутрибольничного заражения пациент должен соблюдать гигиену кашля и научиться собирать мокроту. Медицинская сестра информирует больного о правилах подготовки биологического материала для исследования.

Уборка помещения проводится с помощью дезинфицирующих растворов. Обрабатывают кровать и стол, стенку и другие предметы обстановки. Обязательно обеззараживают игрушки и книги, принадлежащие больному ребенку.

Причины появления туберкулеза у детей

Благодаря введению обязательной иммунизации БЦЖ новорожденных с последующей ревакцинацией детей и подростков, появлению действенных противотуберкулезных антибактериальных средств, повышению материально-культурного уровня и улучшению санитарно-гигиенических условий жизни населения резко уменьшилась заболеваемость, и изменился характер его течения. В связи с тем, что сейчас встречаются лишь спорадические случаи заболевания в основном в виде легких и малосимптомных форм, более затруднительной стала ранняя его диагностика. В то же время дальнейшая судьба больных находится в прямой зависимости от сроков установления диагноза и своевременности начала адекватной терапии.

Вследствие этого проблема заболевания до сих пор не утратила своей актуальности.

Этиология туберкулеза

Возбудитель был открыт в 1882 г. Р. Кохом и относится к типичным представителям рода микобактерий, родственных лучистым грибам. Он не разрушается при воздействии кислот, щелочей, спиртов, для его развития требуется кислород, т. е. он является аэробом. Различают микобактерий человеческого, бычьего, птичьего, мышиного типов, однако заражение ребенка наиболее часто происходит человеческим типом микобактерий. Возбудители обычно имеют форму палочки, но в последнее время обнаружены фильтрующиеся авизуальные их разновидности.

Микобактерии обладают значительной устойчивостью к внешним воздействиям. Они могут сохраняться на страницах книг 3 — 4 месяцев, в уличной пыли — 10 дней, в воде — очень долго, порою до года, в погребенных трупах — до 4 — 8 месяцев, при лиофилизации в замороженном виде под вакуумом — десятилетия, но на солнечном свету погибают в течение 1,5 — 2 часов, при ультрафиолетовом облучении — за 3 — 4 минуты, при кипячении — за 5 — 10 мин.

Эпидемиология туберкулеза

Симптомы заболевания появляется из-за инфекции, которая происходит от больного человека и значительно реже от больных животных (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки) или птицы. Основным фактором передачи инфекции от человека является мокрота, при туберкулезе кишечника — фекалии, от животных — молоко и фекалии, от птиц — яйца. Наиболее распространенный путь заражения — аспирационный благодаря вдыханию пыли или капелек носоглоточной слизи, содержащих микобактерий, реже — алиментарный, наблюдающийся у малышей чаще, чем у взрослых, при употреблении сырого молока от больных коров или попадании в рот различных загрязненных предметов обихода.

Чаще всего входными воротами являются дыхательные пути, легкие, но у малышей, особенно первых 4 лет жизни, нередко пищеварительный тракт. Способствуют распространению инфекции скученность, плохие санитарно-гигиенические условия, снижение сопротивляемости организма ребенка.

Патогенез и патологическая анатомия туберкулеза

Непосредственно после заражения в организме развивается первичная бактериемия (латентный микробиоз). Этот период, обычно не имеющий клинических проявлений, может продолжаться от 8 дней до 11 месяцев в зависимости от массивности и вирулентности инфекции и уровня защитных сил макроорганизма: чем массивнее инфекция, тем этот период короче (бактериемия может быть случайной находкой при посеве крови).

Циркулируя в крови, микобактерий попадают в органы ретикулоэндотелия, где возможна ответная защитная воспалительная реакция. Происходит иммунологическая перестройка организма ребенка, что сопровождается появлением в условиях регулярного контроля впервые положительной туберкулиновой пробы (вираж). Если защитные механизмы оказались достаточными и предотвратили дальнейшее размножение микобактерий и развитие патологического процесса, то ребенок, выработав нестерильный иммунитет, остается практически здоровым, хотя и туберкулиноположительным. В противном случае появляются морфологические изменения в органах и тканях и клинические проявления болезни. Последние на ранних этапах представляют собой параспецифические, аллергические и токсикоаллергические реакции, соответствуя понятию «ранняя туберкулезная интоксикация».

Позднее, обычно на 3 — 4-й день, когда появился туберкулез, у ребенка возникают специфические изменения в пораженных органах — в виде бугорков, гранулем с классической структурой. В центре таких гранулем образуется казеозный некроз, а по периферии — вал из нескольких рядов эпителиоидных клеток, в гом числе крупных многоядерных клеток Пирогова — Лангганса, во внешних слоях — из лимфоидных плазматических клеток. Специфические гранулемы имеют различные варианты строения с преобладанием альтернативных (казеоз), экссудативных или продуктивных реакций.

Клинические формы проявления

Если проведенная проба Манту дала положительный результат, то сам недуг, если он протекает в хронической форме, может проявиться только через полгода или даже через год. Чтобы понимать опасность заболевания, следует ознакомиться со всеми возможными клиническими формами.

6 признаков туберкулеза у детей

Как проходит диагностика и лечение детского туберкулеза можно узнать из видеоролика, где специалист дает детальный комментарий по поводу протекания и лечения недуга.

Симптомы и признаки туберкулеза у детей

Проникновение палочки Коха в организм ребенка вызывает дисбаланс иммунных реакций в клетках, повреждаются мембраны клеток, нарушается обмен веществ, происходит выброс токсинов в кровь. Процесс находится во внутригрудных лимфатических узлах, тут происходят явления микроаденопатии. Эти процессы характерны для туберкулезной интоксикации. Проявляется она в виде симптомов интоксикации. На первом месте находятся функциональные расстройства работы ЦНС. Ребенок становится раздражительным, понижается аппетит, снижается переносимость физических и умственных нагрузок. Возможны кратковременная лихорадка до субфебрильных цифр ближе к вечеру.

У девочек могут быть сбои менструального цикла.

Выражен синдром нарушения работы вегетативной нервной системы. На ЭКГ отмечается аритмия, аускультативно на верхушке сердца можно обнаружить систолический шум.

Отмечается бледность и сухость кожных покровов.

При объективном обследовании можно обнаружить умеренно увеличенные, безболезненные периферические лимфоузлы. Они подвижны, мягко-элластической консистенции

Особое внимание заслуживает надключичная и кубитальная группа лимфоузлов, т.к. именно в них отмечаются изменения

Длительность туберкулезной интоксикации примерно восемь месяцев. Исходом является развитие соединительнотканных изменений в лимфоузлах, кальцификация, а, возможно и прогрессирование процесса при неадекватном лечении, либо при наличии у ребенка дефицита иммунной системы.

Подавляющее число случаев туберкулеза у детей составляет туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Выявляется он при обращении к врачу и проведении рентгенографии грудной клетки, чаще по причине не связанной с палочкой Коха.

Чтобы не путать на снимке возможное увеличение вилочковой железы с увеличенными внутригрудными лимфоузлами, необходимо делать снимок прямого и бокового вида.

Проявляется явлениями обструктивного бронхита устойчивыми к обычной терапии. Характерен битональный тип кашля, который является признаком сдавления крупного бронха. Для этого типа кашля характерны два тона: основной – низкий и высокий – дополнительный тон.

При высокой вирулентности микобактерии начало туберкулеза внтуригрудных лимфоузлов острое, подъем температуры достигает фебрильных цифр, резко выражены симптомы интоксикации.

Наиболее тяжелая форма первичного туберкулеза у детей это ПТК или первичный туберкулезный комплекс. В этот, так называемый комплекс, входят три компонента: участок легкого с зоной воспаления, регионирный лимфоузел и «дорожка» лимфангита, связывающего первые два компонента.

Туберкулез легких у детей связанный с иммунодефицитными состояниями, а также с высокой вирулентностью палочки Коха, имеет острое начало с фебрильной лихорадкой и яркими признаками интоксикации, описанными выше. Также при туберкулезе легких у детей отмечается кашель со скудным отделением мокроты.

Вторичные формы туберкулеза у детей встречаются реже и больше характерны для возраста 13-14 лет. Инфильтративный и очаговый туберкулез легких у детей, это и есть вторичные формы.

Одной из форм туберкулеза внелегочной локализации является туберкулезный менингит. Он встречается у детей преимущественно до пяти лет.

У детей младенческого возраста обращают на себя внимание признаки выраженной интоксикации, появление судорог, развития параличей и парезов, а также поражение черепно-мозговых нервов. Возможно, быстрое развитие гидроцефалии

О нарастающем внутричерепном давлении можно думать при обнаружении выбухающего напряженного большого родничка.

Отмечается лихорадка до 40℃. Менингиальные знаки: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы «треножника», Лесажа. Симптом «треножника» определяется так: ребенок при посадке опирается на руки позади ягодиц. Симптом Лесажа или «подвешивания» можно выявить так — при поднятии ребенка за подмышки он подтягивает ножки и сохраняет их в согнутом положении.

При отсутствии должного лечения туберкулезный менингит заканчивается смертью ребенка. Выделяют четыре формы туберкулезного менингита: базальная, мезодиэнцефальная, менинговаскулярная, цереброспинальная. Диагностировать туберкулезный менингит рекомендовано до седьмого- десятого дня заболевания, в этом случае если начало проводиться адекватное лечение, отмечается выздоровление в подавляющем числе случаев.

Характерны при туберкулезе у детей параспецифические реакции, т.е. реакции связанные с токсико-аллергическим воздействием продуктов жизнедеятельности возбудителя. Это может быть ревматоид Понсе, блефарит, полисерозит, аллергический конъюнктивит, параспецифический гепатит, узловатая эритема.

Школьники и подростки

У старшей возрастной группы осложненные формы легочного туберкулеза встречаются крайне редко. Иммунная система детей от 7 до 13 лет сразу же отвечает на инфицирование микобактерией развитием интоксикационного синдрома. У подростков 14-17 лет первые признаки туберкулеза могут полностью отсутствовать или характеризуются скудной и трудноразличимой симптоматикой.

Предрасполагающие факторы

У школьников и подростков повышена чувствительность организма к возбудителю туберкулеза, которая сочетается с неполноценностью иммунного ответа на внедрение в организм инфекционного агента. Эти два фактора не только увеличивают риск заболеть туберкулезом, но и могут негативно влиять на течение болезни после инфицирования.

Специфика клинического течения туберкулеза у детей младшего школьного возраста и подростков связана с рядом факторов:

• незрелость иммунной системы и несостоятельность иммунного ответа;
• гормональная перестройка в пубертатном возрасте и резкие изменения в нейроэндокринной регуляции организма;
• изменение скорости метаболизма и увеличение уровня энергетических затрат;
• активный рост сегментов легких и интенсивное развитие эластических волокон в альвеолах (структурно-функциональная единица легочной ткани);
• изменение пищевого рациона (неправильный режим, скудное и однообразное питание) и приобретение новых привычек, в т. ч. и вредных (курение, употребление алкоголя).

Симптомы

Туберкулез у школьников и подростков имеет свои характерные особенности. С взрослением детского организма явления общей интоксикации организма становятся менее выраженными, поэтому общее состояние ребенка на ранних стадиях может оставаться удовлетворительным. При вялотекущем процессе первые подозрения на туберкулез возникают не ранее, чем через 4-7 месяцев после инфицирования, когда ребенок теряет в весе, становится безучастным и быстро устает от повседневных нагрузок.

Острые и подострые формы детского туберкулеза схожи по симптомам с проявлениями ОРВИ или бактериальных инфекций дыхательного тракта (бронхит, пневмония) и диагностируются быстрее

Через 2-3 недели с момента инфицирования родители обращают внимание на постоянно повышенную температуру тела, прогрессирующее ухудшение состояния ребенка и отсутствие эффекта от стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии

При массивном поражении легочной ткани или грудных лимфатических узлов появляются признаки поражения бронхопульмонального дерева, позволяющие заподозрить и распознать заболевание:

• периодическое покашливание или кашель со скудной и трудноотделяемой мокротой;
• одышка при физиологических физических нагрузках;
• боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся при дыхательных движениях;
• периодическое откашливание мокроты с небольшой примесью крови.

Особое место в структуре заболеваемости школьников и подростков занимает внелегочный туберкулез. Для него характерно многообразие, летучесть и неспецифичность симптомов заражения. Туберкулез какого-либо органа часто протекает под маской других заболеваний, что создает множество диагностических трудностей.

Дополнительные препараты для лечения

Дополнительная терапия туберкулеза включает:

• Иммуностимуляторы (галавит, ксимедон, глутоксим) помогают организму бороться с туберкулезной микобактерией;
• Гепатопротекторы необходимы для защиты печени от разрушительного действия антибиотиков, их назначают при постоянном контроле уровня билирубина в крови;
• Сорбенты (ацетилцистеин и реосорбилакт) назначают на время отмены химиотерапии в случае крайне тяжелых побочных эффектов. После небольшого периода отдыха лечения все равно приходится возобновлять;
• Витамины группы B, глутаминовая кислота и АТФ нужны для предупреждения периферической нейропатии и прочих нежелательных эффектов со стороны ЦНС;
• Метилурацил, алоэ вера, глюнат, ФиБС назначают во время лечения туберкулеза для ускорения процессов клеточной регенерации;
• Глюкокортикоиды – крайняя мера, поскольку они обладают сильным иммуносупрессивным действием. Но иногда их все же назначают на короткий срок, чтобы заглушить слишком бурные проявления воспалительного процесса при обширном и тяжелом туберкулезе.

Химиопрофилактика

Важная роль в предупреждении заболевания принадлежит химиопрофилактике туберкулеза. Она заключается в назначении лицам из группы риска противотуберкулезных препаратов, что сводит к минимуму вероятность развития инфекционного процесса даже после инфицирования человека. Выделяется 2 основных вида:

1. Первичная химиопрофилактика – препараты назначаются лицам, которые были в контакте с больными туберкулезом, при этом раньше они не болели и достоверные данные об инфицировании отсутствуют.
2. Вторичная химиопрофилактика – лекарственные средства назначаются инфицированным пациентам или лицам, переболевшим активным туберкулезом в прошлом.

Профилактическое лечение химиопрепаратами используется в следующих группах детей и подростков:

• Здоровые дети или подростки, которые находятся в бытовом или семейном контакте с людьми, больными активными формами туберкулеза.
• Лица с виражом туберкулиновой пробы.
• Инфицированные дети или подростки, у которых нормоэргическая реакция туберкулиновой пробы перешла в гиперэргическую.
• Лица с посттуберкулезными изменениями в легких, которым был назначен курс лечения глюкокортикостероидами (гормоны, подавляющие активность иммунитета) на фоне развития других заболеваний.
• Пациенты с комбинацией посттуберкулезных изменений и других заболеваний, приводящих к ослаблению иммунитета (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, силикоз, наркомания, алкоголизм, язвенная болезнь, воспалительные патологии органов дыхания).
• Новорожденные дети, которые родились от матерей, больных туберкулезом.

Всем группам пациентов курс химиопрофилактики обычно назначается осенью или весной. Врач осуществляет контроль за эффективностью мероприятий, оценивает риск развития побочных эффектов, подбирает препараты и длительность курса терапии.

Таблетки для профилактики включают препараты Изониазид или Фтивазид. Пациентам с гиперэргической реакцией после проведения туберкулиновой пробы рекомендуется назначать Этамбутол. Средняя длительность приема препаратов составляет 2-3 месяца. Плановая химиопрофилактика проводится 1 или 2 раза в год осенью и весной.

Назначение первого курса терапии осуществляется по показаниям, непосредственно после контакта ребенка или подростка с больным человеком или бактерионосителем. Для снижения негативного влияния противотуберкулезных средств одновременно назначаются витамины группы В, аскорбиновая кислота, глюконат кальция.

Выделяется несколько противопоказаний к проведению химиопрофилактики

• эпилепсия;
• пороки сердца в стадии декомпенсации;
• органическая патология печени или почек с нарушением функционального состояния органов;
• ишемическая болезнь сердца.

Химиопрофилактика не назначается женщинам во время беременности.

Выявление противопоказаний осуществляет лечащий врач в ходе диагностического процесса. Затем он подбирает препарат, дозировку, режим и длительность применения, а также осуществляет контроль эффективности лечения.

Как развивается заболевание

Появление у детей первых симптомов туберкулеза связывают с попаданием микобактерий в слизистую оболочку носоглотки. Отсюда они проходят в лимфатическую систему, где вступают во взаимодействие с фагоцитами (клетками иммунной системы, поглощающими бактерии). Однако микобактерии способны быстро размножаться, и иммунная система с ними не справляется. Вредоносные палочки следуют в кровь, разносятся по организму.

Первые признаки у детей

В течение первых 2 месяцев в организме вырабатываются антитела к микобактериям. В этот период у ребенка наблюдаются такие же признаки, как при ОРЗ (незначительное повышение температуры, кашель, повышенное беспокойство). Чем он моложе, тем проявления ярче. Несмотря на недомогание, малыш остается активным.

Проба Манту на туберкулез дает положительную реакцию, которая может свидетельствовать об инфицировании. Дальнейшее развитие заболевания зависит от количества бактерий, которые находятся в организме. Если их немного, то антитела разрушают бактерии. При положительном результате пробы Манту ребенка тщательно обследуют и проводят курс лечения в специализированной больнице.

Если бактерий много, они продолжают размножаться, то примерно через полгода начинается образование так называемых туберкулезных бугорков (скопление микобактерий вокруг очагов некроза тканей). Постепенно они сливаются, образуются отдельные участки поражения тканей в легких и грудных лимфатических узлах. В некоторых случаях бугорки рассасываются самостоятельно, и развитие бактерий приостанавливается.

Но чаще всего происходит кальцинация очагов поражения, они обрастают фиброзной тканью, что приводит к образованию рубцов. Если очаг оказывается полностью изолированным, может произойти гибель бактерий. В противном случае заболевание переходит в латентную (неактивную, дремлющую) форму. Возникает так называемый «первичный туберкулез». С момента проявления положительной реакции на пробу Манту ребенок в таком случае в течение 1 года должен находиться под наблюдением врачей и проходить лечение.

Если не обратить внимания на появление симптомов туберкулеза у детей (таких как температура, кашель, снижение веса и другие), не сделать Манту, то со временем начнется активный туберкулезный процесс в различных органах (вторичный туберкулез).

Через стадию первичного инфицирования проходит большинство людей. К возрасту 1-12 лет инфицируется примерно 25-30% детей. К 14 годам этот показатель достигает уже 50%. В 30-летнем возрасте инфицировано около 70% людей.

Симптомы туберкулеза

Появляются в результате отравления организма продуктами жизнедеятельности микобактерий, а также разрушения тканей различных органов.

Интоксикация организма. Одним из первых признаков туберкулеза является потеря аппетита, снижение веса. Малыш слабеет, отстает в развитии. У него наблюдается повышенная потливость. Ладони и подошвы ног всегда влажные. Постоянно держится температура около 37.2°-37.5°. Наблюдается учащенное сердцебиение, бледность с появлением неестественного румянца на щеках, блеск глаз, лихорадочное состояние.

Симптомы поражения отдельных органов. К ним относятся:

• болезненность и припухлость лимфатических узлов;
• кашель, кровохаркание (при поражении легких);
• одышка и боли в груди (при поражении плевры);
• боли в пояснице и расстройство мочеиспускания (при поражении почек);
• боли в спине, деформация костей, ограничение движений (при заболевании позвоночника);
• тошнота, рвота, боли в области пупка (при поражении кишечника или лимфатических узлов, расположенных в брюшине).

Параспецифические реакции. Их относят к первым признакам возникновения туберкулеза у детей. Такими признаками являются конъюнктивит и воспаление век, которые сопровождаются светобоязнью и слезотечением. Возникают боли в суставах, которые легко принять за артрит. Появляются кольцеобразные красные пятна на коже кистей рук, ягодиц, голеней и других частях тела.

При скрытом течении заражение туберкулезной инфекцией можно определить только с помощью реакции Манту и анализов крови. Заподозрить наличие туберкулеза у ребенка родители могут по сочетанию следующих проявлений:

• длительно не спадающая температура не выше 38° (жаропонижающие средства не помогают);
• кашель, продолжающийся больше 2 недель;
• похудение, отсутствие аппетита, слабость, синева под глазами, неестественный румянец, блеск в глазах;
• отсутствие какой-либо реакции организма на обычные антибиотики.

Увеличиваются лимфатические узлы в различных областях тела. Постепенно из мягких и эластичных они становятся все более плотными. Острое течение туберкулеза напоминает по симптомам грипп или воспаление легких.

Профилактика туберкулеза легких

Основа профилактики — диспансеризация населения с целью ранней диагностики. Каждому человеку желательно ежегодно делать рентген легких.

Специфическая профилактика начинается еще в роддоме. Новорожденным вводят вакцину БЦЖ – небольшое количество неактивных палочек Коха. Это нужно для формирования иммунитета против туберкулеза. Введение вакцины не дает гарантии, что человек не заболеет. Однако он может перенести легкую форму туберкулеза. Повторно вакцину вводят через 5 лет.

Ежегодно определяют реакцию – пробу Манту. Если она слегка положительная, это значит, что у человека сильный иммунитет. Стараться избегать контактов с больными — это не гарантия против заражения туберкулезом, однако существенно снизит риск инфицирования.

Еще один важный фактор – здоровое питание и правильный способ жизни, стимулирующий хороший иммунитет. В таком случае, при попадании палочки Коха, иммунная система справится с ней.

Чем заменить лечебную профилактику?

Превентивное лечение проводится в течении 3-6 месяцев, в зависимости от количества факторов риска. При этом контроль за эффективностью данной терапии проводится на основе показаний клинико-диагностической лаборатории.

чувствительности к туберкулину

Очень важно помнить, что при длительном лечении ребенка противотуберкулезными препаратами возникает серьезный риск соматических заболеваний. Дело в том, что у таких антибиотиков есть довольно большой список побочных эффектов. Они влияют на многие системы организма, в том числе и на память, слух и зрение

Они влияют на многие системы организма, в том числе и на память, слух и зрение.

Так же эти препараты влияют на иммунитет, поэтому обычно вместе с использованием антибиотиков применяют и иммуностимуляторы, для предотвращения снижения ответной реакции организма на влияние разнообразных инфекций.

Существуют определенные ограничения такого рода профилактики:

1. При превентивном лечении туберкулеза ни в коем случае нельзя прививать ребенка, так как его иммунитет находится не в самом лучшем состоянии, и вряд ли организм сможет побороть это заболевание.
2. Так же противопоказанием к прививке является сниженный иммунитет или влияние на ребенка одного или нескольких факторов риска.

3. Медикаментозное лечение не следует проводить в случае, если у ребенка есть аллергия на один или несколько компонентов препарата, так же если серьезно ослаблен организм.

   К тому же, использовать серьезные антибиотики нельзя в случае гепатита, заболеваний почек, в том числе, почечной недостаточности.

Самое главное для предотвращения патологий, вызываемых бактериями, – крепкий иммунитет

Поэтому необходимо уделять внимание не только и не столько медикаментозному лечению, сколько укреплению иммунной системы ребенка. Это может быть:

• зарядка;
• закалка;
• занятия спортом.

Чем более силен и подготовлен организм, тем легче ему будет справиться с микобактериями туберкулеза. Для общего оздоровления обязательно нужно давать ребенку комплексные витаминные добавки, особенно содержащие витамины групп А, B и С. Как упоминалось выше, в рацион питания должны входить фрукты и овощи, либо свежие, либо, если нет возможности, подвергнувшиеся глубокой шоковой заморозке, позволяющей сохранить максимум полезных свойств.

Это средство нужно применять в день по одной чайной ложке строго после еды. Очень хорошо укрепляет иммунитет настой из следующих трав:

• иван-чая;
• мелиссы;
• мяты;
• цветовкаштана.

Нужно взять по одной части сухого порошка или травы (продается в аптеках), смешать и залить литром кипятка. После того, как остынет, смешать с клюквенным, калиновым или вишневым отваром. Пить по 500 мл каждый день.

Если ребенок капризен и не хочет пить невкусные настои, можно приготовить ему отвар из яблок с медом, корочками и цедрой лимона и апельсина и с добавлением небольшого количества чая. Яблочные дольки лучше всего приготовить на водяной бане и перед смешиванием с остальными ингредиентами растереть в пюре.

https://youtube.com/watch?v=g89X_Hj2yP8