Что такое склеропластика глаз, какие есть “за” и “против” для выполнения операции детям?

Осложнения склеропластики

Как и у любой операции, у склеропластики имеется риск развития осложнений.

Самые часто встречаемые из них таковы.

• Аллергическая реакция на трансплантат. Чтобы этого не произошло, после проведения операции пациент должен соблюдать гипоаллергенную диету и применять гипосенсибилизирующие препараты. В случаях сильно выраженной аллергии, проявляющейся отеком века, конъюнктивы, слезотечением – проводятся парабульбарные инъекции с дексаметазоном или другим глюкокортикоидом.
• Смещение склерального лоскута. В данной ситуации лоскут перемещается под конъюнктивой при движении глазных яблок и становится заметен в виде небольшой припухлости с одной из сторон глаза. Иногда, для улучшения косметического вида глаза, предлагают повторную операцию – удаляя или фиксируя трансплантат, но чаще всего она не требуется, так как материал начинает интегрировать в ткань склеры.

Очень редкими осложнениями при проведении операции до начала использования малотравматичных трансплантатов были повреждения глазного яблока, зрительного нерва и гемофтальм – кровоизлияние в глаз. В настоящий момент эти травматичные техники не используются, поэтому риск развития таких осложнений ничтожно мал.

Послеоперационная реабилитация

Для успешной реабилитации после выписки из клиники в течение некоторого времени рекомендуется соблюдать ряд ограничений:

• полторы-две недели нельзя читать, писать, работать за компьютером;
• месяц нельзя заниматься спортом и посещать бассейн;
• в течение 2–3 недель рекомендуется носить очки со светофильтрами для защиты глаз от ультрафиолета, особенно в летнее время;
• не менее года избегать серьёзных физических нагрузок.

После склеропластики 2–3 недели рекомендуется защищать глаза от воздействия ультрафиолетовых лучей

Как уже отмечалось, склеропластика останавливает снижение остроты зрения, но не возвращает его к норме. Для достижения полноценного зрения необходимо дополнительно проводить лазерную коррекцию, одним из условий которой является окончательная сформированность глаза. Таким образом, даже если склеропластика выполнялась в детском или подростковом возрасте, планировать процедуру можно лишь после 16–18 лет и только при стабильности миопии, т. е. в том случае, когда она не прогрессирует.

Как известно, любая хирургическая операция несёт в себе определённые риски развития осложнений. Среди негативных последствий склеропластики следует упомянуть такие:

• аллергия на анестезию;
• аллергическая реакция на трансплантат;
• отторжение синтетического и донорского материала, вживляемого в глаз;
• смещение вживлённого лоскута, которое необходимо устранять повторной операцией.

Первое время после склеропластики может присутствовать отёчность и гиперемия глаз

В то же время при успешно проведённой склеропластике пациент впоследствии может вести нормальный полноценный образ жизни — заниматься спортом, пользоваться контактными линзами и т. д. Женщинам не противопоказаны естественные роды.

Среди основных преимуществ склеропластики можно отметить следующие:

• операция малотравматична и выполняется в течение 20–30 минут;
• во многих случаях не требует применения общего наркоза;
• короткий срок госпитализации и быстрая реабилитация;
• по показаниям процедура может проводиться амбулаторно;
• высокий шанс добиться остановки прогрессирования миопии, хоть и, к сожалению, не стопроцентный.

В качестве недостатков можно упомянуть вероятность послеоперационных осложнений и в ряде случаев отсутствие результата вмешательства, т. е. после некоторого времени прогрессирование близорукости возобновляется.

Что касается мнения офтальмологов, то они далеко не единодушны в оценке склеропластики. Некоторые специалисты признают факт несовершенства современных методик лечения прогрессирующей миопии, но при этом считают, что с помощью склеропластики вполне возможно достичь желаемого эффекта. Тем более что растущая близорукость, если её вовремя не остановить, способна приводить к полной потере зрения. Сторонники этой методики склонны считать операцию одной из самых безопасных в офтальмологии.

Однако существуют и другие мнения по этому вопросу.

Что такое склеропластика?

Миопия (или близорукость) – заболевание, характеризующееся значительным снижением качества зрения из-за того, что изображение окружающего мира не может фокусироваться на сетчатке глаза. Картинка образуется как бы перед ней. Из-за этого страдающие миопией четко могут видеть только те предметы, что расположены вблизи. Те же, что находятся достаточно далеко, расплываются, имеют нечеткие границы. Развитие миопии связано с удлинением глазного яблока, слабыми мышцами глаза, чрезмерной нагрузкой на органы зрения и т. д. – факторов, способствующих ее развитию, достаточно много.

Миопия глаз

На заметку! Часто миопия развивается на фоне неблагоприятной экологической обстановки или из-за генетической предрасположенности.

Плохое зрение передается по наследству

Близорукость довольно быстро прогрессирует, особенно в детском возрасте, если не уделять ее лечению должного внимания. У 40% человек, столкнувшихся с ней, миопия становится причиной появления статуса инвалида.

Проверка зрения у ребенка

Для того чтобы остановить развитие миопии, часто применяются какие-либо консервативные методы лечения. Однако они не всегда оказываются эффективными. И тогда врачи могут порекомендовать сделать склеропластику. Эта операция позволяет укрепить склеру глаза, то есть его наружную оболочку. Ее главная цель – остановить развитие близорукости и стабилизировать зрение в уже имеющейся степени.

Склеропластика

Склеропластика может выполняться по различным методикам. Выбирать, по которой из них ее делать, будет лечащий врач.

Таблица. Методы склеропластики.

Склеропластика — основные виды операции

Основы профилактики близорукости

Чтобы не пришлось впоследствии выбирать между медикаментозной терапией и хирургическим вмешательством необходимо с самого юного возраста приучать малышей к определенным правилам. Строго контролируйте количество времени, проведенного у телевизора или монитора компьютера.

Через каждые полчаса давайте глазкам отдохнуть, длительность «передышки» минимум пять минут. В это время можно сделать специальную гимнастику, например, концентрировать взгляд на вещах, расположенных рядом, а затем на тех, что находятся вдали. Упражнения способствуют укреплению глазных мышц.

Расстояние до экрана компьютера должно быть минимум пятьдесят сантиметров, книги располагают на тридцать сантиметров от глаз. Запрещено читать в положении лёжа или в транспорте, находящемся в движении. Не забывайте об осанке и правильной оснащенности рабочего стола. Позаботьтесь, чтобы место, где ребёнок выполняет домашние задания, было хорошо освещено.

Не разрешайте малышам смотреть телевизор в темноте. Большое значение для здоровья зрительного аппарата полноценный отдых и сбалансированное питание. Замените компьютерные  игры прогулкой на свежем воздухе, введите в рацион полезные продукты, малыш должен спать не менее восьми часов. Всё это сбережёт остроту зрения и поможет избежать постоянных визитов к окулисту.

Источники

• https://doctor-shilova.ru/skleroplastika/
• https://zrenie1.com/lechenie/operatsii/skleroplastika.html
• https://VseProRebenka.ru/zdorove/procedury/skleroplastika-glaz-u-detej.html
• https://zdorovoeoko.ru/korrektsiya-zreniya/skleroplastika-u-detej/

Склеропластика

Не восстанавливает зрение полностью, но блокирует продолжение снижения остроты зрения. Назначают, в основном, при близорукости людям старше 18 лет. Подобное связано с тем, что детский глаз поддается изменениям (меняется форма глаза и его составляющих).

Поэтому если «ввести» склероукрепляющий материал в детский глаз, то со временем материал растянется и может привести к ухудшению видения.

Склеропластика направленна на стабилизацию зрения. Не является корректирующим вмешательством.

Длится 20-30 минут. И заключается во введении в глаз склероукрепляющего материала (ткани пациента, синтетические полимеры, силикон и др.). Склероукрепляющий материал сцепляется с наружной оболочкой глаза. Происходит блокировка снижения зрения.

Склеропластику назначают при прогрессирующей близорукости. В том случае, когда коррекция зрения по каким-либо причинам запрещена.

Не рекомендуется выполнять склеропластику в следующих случаях:

• детский возраст (до 5 лет);
• психосоматические расстройства;
• наличие вирусных или инфекционных заболеваний;
• дистрофия органов зрительного аппарата;
• аллергия или повышенная чувствительность к склероукрепляющему материалу;
• аллергия на анестезирующий препарат.

При беременности данное вмешательство проводить разрешается. Но все же рекомендуется провести склеропластику до или после беременности.

После проведения операции каждого пациента ждет продолжительный реабилитационный период. Включает в себя:

• не рекомендуется 1-2 недели читать книги, сидеть за компьютером, смотреть телевизор, ограничить пользование телефоном (нельзя напрягать глаза);
• 4-5 недель не посещать бассейн и не заниматься спортом;
• 2-3 недели (определяется индивидуально) носить очки со светофильтрами от ультрафиолетовых лучей (после вмешательства наблюдается острая реакция на свет);
• ограничить сильные физические нагрузки на 8-12 месяцев.

Рекомендуется следовать всем инструкциям врача. Закапывать восстанавливающие антибактериальные капли. Тогда реабилитационный период пройдет благоприятно и не понесет отрицательных последствий.

Стоимость склеропластики начинается от 3000 тыс. рублей за 1 глаз. Стоимость зависит от региона проживания, офтальмологической клиники и квалификации специалиста

Важно со вниманием подойти к выбору офтальмологической клиники. От этого выбора, возможно, зависит дальнейшее состояние зрения

Эффективна ли склеропластика глаз у детей? За и против

Противопоказания к склеропластике: детский возраст до 8 лет, заболевания органа зрения, хронические очаги инфекции, истончение склеры, рубцовые изменения тканей глаза.

Главные преимущества операции – остановка прогрессирования миопии и предупреждение развития осложнений, которые могут привести к полной потере зрения. Ведь именно слепота пугает детей и родителей.

В любом случае необходимо наблюдать за состоянием ребенка и следить за развитием миопии. Если врачи зафиксировали стремительное снижение зрения (более 1 диоптрии в год), то необходимо прислушаться к рекомендациям офтальмолога и выбрать наиболее подходящий метод замедления и остановки прогрессирования болезни.

Наиболее веский довод в пользу склеропластики – одномоментное и радикальное исключение описанных выше рисков, связанных с быстрым усугублением миопии. Некоторые родители предпочитают не рисковать, пробуя различные варианты более продолжительного лечения и тем самым упуская время, когда еще можно было бы предотвратить дегенерацию и отслоение сетчатки, т.е. сохранить ребенку зрение на приемлемом уровне.

Однако оппонирующие суждения также весьма обоснованны: это и низкие оценки эффективности склеропластики западными специалистами, и невозможность улучшения остроты зрения одновременно с остановкой прогрессирования миопии, и недопустимо высокий, по нынешним временам, процент осложнений, а главное – большое количество вполне доступных, отработанных и хорошо себя зарекомендовавших методов коррекции близорукости, не требующих инвазивного вмешательства (очки, линзы, витаминно-антиоксидантные комплексы, ангиопротекторы, всевозможные аппаратные методики, глазная гимнастика и др.).

Наш офтальмологический центр не проводит склеропластические операции в иду указанных выше причин, но предлагает детям с прогрессирующей близорукостью пройти эффективное и безопасное курсовое лечение на аппаратах.

Как и все процедуры, которые подразумевают хирургическое вмешательство, склеропластика имеет некоторые противопоказания. Прежде всего, специалисты не рекомендуют такую процедуру детям младше 8 лет. Если в организме идет воспалительный процесс, присутствует хроническая инфекция, то проведение операции невозможно.

Подготовка к операции и способы ее проведения

Подготовка к операции склеропластики включает врачебный осмотр, лабораторные анализы и специальные офтальмологические тесты. Поскольку такая операция чаще всего проводится детям, то первичный осмотр и допуск к вмешательству осуществляет обычно педиатр. Взрослые пациенты осматриваются терапевтом.

После осмотра педиатр или терапевт выписывает направление на исследования: общий и биохимический анализы крови, мочи, определение свертываемости крови, ее группы и резус-фактора, анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис, ЭКГ и флюорография (взрослым обследуемым).

Подробное офтальмологическое обследование проводится детским или взрослым офтальмологом. Оно заключается в проведении:

• Определения остроты зрения по специальной таблице;
• Биомикроскопии, которая помогает оценить особенности передней глазной камеры, роговичной оболочки, а также установить наличие или отсутствие воспаления;
• Рефрактометрии — позволяет оценить рефракционную способность хрусталика и стекловидного тела, подтверждает наличие миопии;
• Эхобиометрии — помогает уточнить передне-задний размер глаза, глубину передней его камеры, толщину хрусталика.

Если противопоказаний со стороны общего состояния здоровья нет, то педиатр даст свое согласие на операцию, в противном случае — откажет в возможности ее проведения с указанием конкретной причины. Возможно, ребенка придется полечить или просто немного подождать после перенесенных заболеваний. Терапевт при работе со взрослыми пациентами поступает аналогичным образом.

Когда будет назначена дата операции, с пациентом побеседуют хирург и анестезиолог, которые выяснят всю информацию касательно аллергии и принимаемых препаратов. Хирург объясняет суть вмешательства взрослому пациенту или родителям ребенка, отвечает на все интересующие вопросы, которые лучше задать до начала операции.

Кроверазжижающие средства отменяются заблаговременно во избежание кровотечения во время операции. В день вмешательства пациенту не дают есть и пить совсем, по показаниям применяют препараты от аллергии, седативные средства и анальгетики.

Склеропластика не требует госпитализации, в тот же день прооперированный сможет уйти домой, если не будет поводов задержаться для наблюдения подольше. Анестезия — местная или общая внутривенная. Общий наркоз показан детям, поскольку манипуляции хирурга на глазу могут их напугать, а врачу в такой ситуации станет сложно проводить лечение.

Склеропластика занимает не более часа, в зависимости от того, какой способ операции выбрал офтальмохирург. Различают:

1. Упрощенную технику пластики склеры;
2. Операцию по Пивоварову;
3. Склеропластику по Снайдеру-Томпсон.

Упрощенный вариант пластики склеры состоит в создании нескольких микроскопических разрезов на белочной оболочке, сквозь которые шприцем будет введен в зону задней глазной стенки специальный стерильный гелеобразный укрепитель (полимерный либо из донорских тканей). После того, как укрепляющий гель затвердеет, стенка склеры потеряет растяжимость и будет препятствовать дальнейшему удлинению глазного яблока.

склеропластика по Пивоварову

Склеропластика по Пивоваровуназывается еще простой. При ее проведении офтальмохирург делает четыре разреза на белочной оболочке, сквозь которые вводит синтетические трансплантаты размером до 1 см. Укрепитель склеры может быть силиконовым, состоять из металлопластика или донорских тканей. После установки укрепляющего лоскута слизистую оболочку фиксируют швами.

Операция по Пивоварову дает стойкий укрепляющий эффект. Через некоторое время введенное вещество срастается с внешней оболочкой глаза, укрепляя заднюю его часть и предотвращая увеличение органа по длинной оси. Спустя 3-4 месяца сюда врастают кровеносные сосуды, обеспечивающие улучшение трофики в структурах глаза.

техника по Снайдеру-Томпсон

Техника по Снайдеру-Томпсонназывается сложной, она включает до семи микроскопических разрезов склеральной оболочки, сквозь которые будет вводиться большой объем укрепителя. На время хирург рассекает мышцы, двигающие глаз, и через полученные пути вводит биотрансплантат, который на своем пути огибает глаз, а затем фиксируется непосредственно к склеральной оболочке. В завершение операции на слизистую накладываются швы.

Операция по Снайдеру-Томпсон представляет собой крупное офтальмохирургическое вмешательство, ведь укрепитель в виде пластины вводится глубоко в глаз и располагается близко к желтому пятну и зрительному нерву. Такой объем операции обеспечивает надежную фиксацию задней части органа, что является адекватной профилактикой прогрессирования миопии.

Стоит ли делать операцию

Родители ребенка, у которого обнаружена сниженная острота зрения, долго сомневаются в проведении склеропластики. Все объясняется необходимостью использовать общий наркоз. Но для принятия решения следует все положительные и отрицательные факторы процедуры.

Аргументы за и против

Для начала родителям следует оценить преимущества процедуры. К положительным моментам относят:

• Возможность проведения под местным наркозом. Если ребенок школьного возраста, его можно уговорить на проведение операции под местным наркозом. Здесь необходимо только лежать в спокойном положении в течение 1-1,5 часов.
• Процедура безболезненная, поэтому если ребенок готов психологически, можно не задействовать наркоз и местное обезболивание.
• Не требует госпитализации, если у маленького пациента нет сопутствующих заболеваний.
• Быстрая реабилитация – ребенок в течение всего восстановительного периода видит, как и прежде. Единственным ограничением выступает нагрузка на глаза.
• Практически нет противопоказаний.

Из отрицательных моментов необходимо выделить только возможную индивидуальную непереносимость используемого для операции биоматериала. Пациента могут беспокоить боль и резь в глазах. Более того, склеропластику нельзя считать операцией по восстановлению зрения, но ее рекомендуется проводить детям, чтобы предотвратить ухудшение.

Риски и возможные осложнения

Как и любая другая операция, склеропластика имеет свои риски и возможные осложнения. К рискам относят возможное развитие аллергической реакции на наркоз. Если подобное имеется, лучше отказаться от общего наркоза в пользу местной анестезии.

Из осложнений выделяют только индивидуальную непереносимость к биоматериалам. Именно во избежание последствий проводят полное предварительное обследование.

Кроме того, выделяют возможное недостаточное спаивание лоскутов с задней стенкой глазного яблока. В результате чужеродные элементы смещаются, что провоцирует образование опухоли под конъюнктивой. Если это происходит, приходится делать повторную операцию, что для ребенка под наркозом становится серьезным воздействием на сердечно-сосудистую систему.

Как развиваются проблемы со зрением у ребенка с миопией

Как известно, при близорукости страдает фокусировка и различение удаленных предметов. Предельная дистанция четкого зрения определяется выраженностью нарушений рефракции в оптической системе глаза; при превышении этой дистанции проецируемое на сетчатку изображение становится размытым, расплывчатым. Такой феномен обусловлен тем, что световой поток, который в норме должен преломляться роговицей, а затем хрусталиком, и концентрироваться точно на макулярной зоне сетчатки, в действительности фокусируется ближе. В оптико-геометрическом плане возможно несколько причин неверного преломления (например, деформация хрусталика или спазм аккомодирующих мышц), однако применительно к детскому возрасту наиболее распространенной считается аномально удлиненная форма глазного яблока в связи с непропорциональным его ростом. К основным факторам риска относят генетическую предрасположенность, слабость склеральной ткани, постоянную перегруженность зрительной системы при неверной организации образа жизни, обучения и развития ребенка.

Материал для склеропластики

Большинство родителей особенно волнует природа и происхождение склеропластической ткани, – в частности, имплантат это или трансплантат, т.е. синтетический материал либо донорский. В классическом варианте методики использовались, как правило, соответствующие ткани крупных животных; после сложной, в несколько этапов, обработки такой материал приобретает свойства заместительного коллагена, недостающего миопическому глазу, чем и достигается укрепление задней стенки. Однако в различных модификациях склеропластической операции (см. ниже) возможно использование как донорских, так и синтезированных биосовместимых материалов.

Реабилитация

После завершения операции начинается реабилитационный период. Во время него необходимо придерживаться следующих правил:

• использование всех медикаментозных средств, которые назначил врач (обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные капли, которые наносятся под стерильную повязку);
• периодическая смена стерильной повязки, которую необходимо держать на глазу в течение нескольких дней;
• снижение нагрузки на глазные яблоки с помощью отсутствия просмотра компьютера, телефона, телевизора и других электронных средств, а также чтения книг;
• ношение солнцезащитных очков на улице, чтобы снизить нагрузку на глаза от действия ультрафиолета;
• запрещается загорать под открытыми солнечными лучами, посещать солярий, сауну, баню в течение 1 месяца после операции, чтобы устранить риск образования кровотечений и кровоизлияний;
• запрет на занятие активной физической деятельностью, чтобы не произошло разрыва ткани или полного устранения эффекта от процедуры;
• запрет на использование косметики для лица на весь период реабилитации.

К врачу необходимо явиться через несколько дней после операции, а также через 1 и 3 месяца. В этот период он будет осматривать глазное яблоко, выявляя наличие или отсутствие эффекта от операции. Если она прошла успешно, ткани глаз будут постепенно заживать, зрение перестанет падать.

Для проверки функции зрения необходимо являться к врачу каждые 6 месяцев.

Цена процедуры в РФ

В центральных регионах в дорогих клиниках цена может составлять 20-25 тысяч за один глаз.

В среднем цена склеропластики для одного глаза варьируется в пределах 18-20 тысяч рублей.

Методика выполнения

В ходе операции, выполняемой под местным обезболиванием, за заднюю стенку глазного яблока вводится один или несколько лоскутов склероукрепляющего материала. В некоторых случаях в качестве склероукрепляющих веществ используется жидкая субстанция (полимер или взвесь биологических материалов). В дальнейшемсклероукрепляющий материал плотно спаивается с наружной оболочкой глаза, укрепляя истонченный задний отдел склеры и предотвращая дальнейшее удлинение глазного яблока в переднезаднем направлении.Через некоторое время сквозь укрепляющий лоскут прорастают новые кровеносные сосуды, тем самым улучшается кровоснабжение глаза.

Разновидности операции

Самой простой операцией является т.н. упрощенная склеропластика, в ходе выполнения которой через крохотные разрезы за глазное яблоко при помощи шприца вводится искусственное (полимерная композиция) или биологическое (препарат на основе крови, взвесь хрящевой ткани) жидкое вещество. Через некоторый промежуток времени введенная смесь застывает и механически ограничивает дальнейшее удлинение глазного яблока.

При простой склеропластике через небольшие надрезы за глазное яблоко (сзади) заводится один или несколько лоскутов из специального укрепляющего материала, в последующем лоскуты плотно срастаются со склерой и ограничивают ее растяжение. Лоскуты имеют небольшие размеры, они не опоясывают глазное яблоко, в ходе мышечные волокна не пересекаются и остаются интактными. В качестве укрепляющих лоскутов применяют как синтетические материалы (силикон, металлопластик), так и материалы биологического происхождения (широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка, склера или роговица донора (аллоплант) или собственные ткани больного (аутоплант)).

Во время выполнения сложной склеропластики через микроскопические разрезы в область заднего полюса глаза вводят один или несколько укрепляющих лоскутов различной формы, которые охватывают заднюю поверхность глазного яблока наподобие бандажа. В ходе операции может производиться рассечение мышечных пучков глазодвигательных мышц, которые в конце операции снова пришивают на свое место.

Стоимость операции

Цена склеропластики в офтальмологических клиниках Москвы (полный каталог можно посмотреть здесь) составляет от 8 до 15 тысяч рублей за глаз, в зависимости от уровня клиники, методики операции и используемого склероукрепляющего материала.

От того, насколько грамотно будет проведена операция зависят дальнейшие прогнозы по состоянию зрения

Рекомендуем обратить внимание на квалификацию и опыт специалистов, оснащение клиники современным диагностическим и хирургическим оборудованием, отзывы пациентов. Все это позволит гарантировать успешное проведение операции и избежать осложнений

Показания

Показанием к проведению склеропластической операции является быстрое (более чем на 1 диоптрию за год) прогрессирование миопии, вызванное,как правило, изменением формы и размеров глазного яблока. Операция выполняется в детском и подростковом возрасте, поскольку именно в этом возрасте глаз быстро растет, а его форма постепенно меняется, становясь из шаровидной более эллипсовидной. Обычно склеропластика детям выполняется при миопии средней и высокой степени (- 4…-6 и выше).

Осложнения склеропластики

Любое оперативное вмешательство неизбежно сопряжено с риском появления тех или иных осложнений. В целом склеропластика глаз относится к малотравматичным и хорошо изученным операциям с невысоким процентом осложнений. Операция зачастую выполняется амбулаторно, нередко одномоментно на оба глаза. Период восстановления после операции

Самым распространенным осложнением операции является аллергическая реакция на укрепляющий материал, ведь в ходе склеропластической операции в глаз вводится чужеродный материал. Другим возможным осложнением является недостаточная фиксация укрепляющего лоскута и его смещение. В некоторых случаях смещенный фрагмент может выглядеть как небольшая припухлость под конъюнктивой. Смещение укрепляющего лоскута можно устранить при помощи повторной операции, заново зафиксировав его либо удалив часть лоскута.

Где лечить

Глазная клиника доктора Беликовой

4.7 отзывов 45

• Москва , проспект Буденного, д.26, корп. 2. Метро: Семеновская
• ПН-СБ 08:00-20:00. ВС 10:00-16:00
• +7(495)366-43-83; +7(499)499-45-49

  belikova.net